様式第１号（第８条，第
13
条関係）
（表）
屋外広告物表示等許可申請書
※
年 月 日 つくば市長 宛て
住所〒（ － ）
氏名 ㊞ （法人にあっては，その事務所の所在地
及び名称並びに代表者の氏名） 電話番号（ ） －
つくば市屋外広告物条例第 条（第 項）の規定による許可を受けたいので，申請しま す。
表示（設置）場所
地 域 区 分 第 種地域 用途地域
表示（設置）期間 年 月 日 から 年 月 日まで
工事施工者 住所〒（ － ）
氏名
電話番号（ ） －
屋外広告業の登録 年 月 日 茨城県第 号
管 理 者 住所〒（ － ）
氏名
電話番号（ ） － 屋外広告業の登録
等
規則第15条第 号 年 月 日第 号
申請に係る 広告物等の 概要
種類 数 量 色 彩
塗装 光源の点滅 有・無 表示総面積の合計
平方メートル
既設の広告物等 数量 表示総面積の合計 平方メートル
合計表示総面積 平方メートル
建築基準法 による工作 物確認
要・不要
道路法による占
用許可 要・不要
その他法令による 許可等
（ ）
要・不要
添付書類
設置場所の見取図，仕様書，意匠図，構造図，他法令による許可書の写し，表示（設 置）場所のカラー写真，模写図，建築物との位置関係等を明らかにした図面，建築物の延 べ面積を確認できる書類
※手数料
注 １ この様式中，該当する文字を○で囲んでください。 ２ ※印は，記入しないでください。
